各種申請用紙

各種申請用紙をPDF形式のファイルでご用意いたしました。
1ページごとA4サイズの用紙に印刷してご使用ください。
(出産手当金支給申請書・傷病手当金支給申請書はA3用紙に2ページ印刷も可)

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こちらからダウンロードしてお使い下さい。)
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● 保険証/給付関係

事項 提出書類 届出書
申請書
記入例
扶養家族が増えたとき、減ったとき 被扶養者(異動)届 黄ペン 赤ペン
被扶養者状況調査書
【家族が増えたとき
 (18歳以上)】
黄ペン 赤ペン
被扶養者(異動)届
【扶養からはずすとき】
黄ペン 赤ペン
氏名が変わったとき
氏名・生年月日等を訂正するとき
氏名変更届
【氏名変更】
黄ペン 赤ペン
子供が生まれたとき 出産育児一時金請求書 黄ペン 赤ペン
出産育児一時金請求書
(受取代理)
※健保へお問い合わせください
子供を生むために、仕事を休んだとき 出産手当金支給申請書 黄ペン 赤ペン
病気やけがで会社を休んだとき 傷病手当金支給申請書 黄ペン 赤ペン
同意書(初回の申請のみ) 黄ペン
死亡したとき 埋葬料(費)支給申請書 黄ペン 赤ペン
保険証をなくしたり破損したとき 被保険者証/高齢受給者証 滅失・毀損 再交付申請書 黄ペン 赤ペン
被保険者証を持たずに治療を受けたとき/治療用装具を作成したとき 療養費支給申請書 黄ペン 赤ペン
診療内容明細書 黄ペン
海外で治療を受けたとき 療養費支給申請書 ※健保へお問い合わせください
診療内容明細書(海外) 黄ペン
診療内容明細書(海外歯科) 黄ペン
はり・きゅう治療を受けたとき 療養費支給申請書(はり・きゅう) 黄ペン 赤ペン
あんま治療をうけたとき 療養費支給申請書(あんま) 黄ペン 赤ペン
退職後も引き続きベンチャーバンク健康保険組合の被保険者になるとき 任意継続被保険者資格取得申出書 黄ペン 赤ペン
任意継続被保険者の資格を失うとき 任意継続資格喪失申出書 黄ペン 赤ペン
入院等で医療費が高額になるとき 健康保険限度額適用認定証交付申請書 黄ペン 赤ペン
特定疾病に該当するとき 特定疾病療養受療証交付申請書 黄ペン 赤ペン

● その他

事項 提出書類 届出書
申請書
記入例
出産指導書(妊婦向け籍)の配付を希望するとき 出産指導(妊婦向け籍)配付申込書 黄ペン 赤ペン
インフルエンザ予防接種を受けたとき インフルエンザ予防接種費用
補助金請求書
準備中 準備中

下記書式はベンチャーバンク健康保険組合(info@vb-kenpo.com)までお問い合わせください。

  • 第三者行為による傷病の医療費関係一式
  • 移送費支給申請書
  • 海外療養費関係一式
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